Este sistema valora el aspecto y distribución que las glándulas tumorales presentan al microscopio. Distingue varios tipos (grados o patrones de Gleason) clasificándolos en 5 categorías diferentes de menor a mayor agresividad. Éstas se expresan con números del uno al cinco, correspondiendo el 1 a los tumores menos agresivos y el 5 para los más agresivos.

Debido a que las células dentro del mismo cáncer de próstata no siempre son del mismo grado, actualmente se identifican los dos patrones más predominantes y se suman, obteniendo lo que se conoce como suma de Gleason o "score" de Gleason.

Este oscila entre 2 (1+1) el mínimo y 10 (5+5) el más agresivo. Hasta el grado 6 se consideran los tumores menos agresivos, del 8 hasta el 10 se incluyen los más agresivos y el tumor de grado 7 se considera intermedio.

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer de próstata y se han realizado las pruebas necesarias para conocer en qué fase está la enfermedad, se debe determinar cuál es el tratamiento más adecuado para curarla.

 

El especialista le recomendará y explicará las posibilidades de tratamiento más indicadas en su caso, para que una vez que haya recibido la suficiente información pueda, junto con su médico tomar una decisión.

El tratamiento del cáncer de próstata, como ocurre en la mayoría de los tumores, es un tratamiento multidisciplinar. Distintas especialidades trabajan juntas para combinar terapias y ofrecer al paciente las mayores posibilidades de curación.

En el tratamiento del cáncer de próstata se sigue un protocolo, es decir un conjunto de normas y pautas (plan de tratamiento) que se establecen, basándose en la experiencia científica, para el tratamiento de dicho tumor.

Estos protocolos, que se emplean de forma generalizada en todos los hospitales, recogen las indicaciones o limitaciones de tratamiento en función de una serie de factores:

• Estadio de la enfermedad.
• Agresividad de las células cancerosas (suma o "score" de Gleason).
• Niveles de PSA en el momento del diagnóstico.
• Edad y esperanza de vida estadística independientemente del cáncer de próstata.
• Preferencias del paciente.

 

Probablemente, el médico también tendrá en cuenta si además del cáncer de próstata, existen otras enfermedades importantes, que puedan dificultar la realización de algún tratamiento específico.

El tratamiento propuesto por el especialista no va a ser el mismo en todos los pacientes

Los tratamientos más frecuentemente empleados en el cáncer de próstata son la observación y vigilancia, la cirugía, la radioterapia y la hormonoterapia.

En los siguientes apartados se describen cada uno de ellos tratando de explicar en qué consisten, qué efectos adversos producen y cuáles son las recomendaciones para minimizar dichos efectos.

 

Cáncer de próstata en estadio I

 

El tratamiento del cáncer de próstata en estadio I puede incluir los siguientes procedimientos:

• Espera atenta.
• Prostatectomía radical, habitualmente con linfadenectomía pélvica, con radioterapia o sin ella después de la cirugía. Puede ser posible extirpar la próstata sin dañar los nervios necesarios para la erección.
• Radioterapia de haz externo.
• Radioterapia con implante.

 

Cáncer de próstata en estadio II

 

El tratamiento del cáncer de próstata en estadio II puede incluir los siguientes procedimientos:

• Prostatectomía radical, con linfadenectomía pélvica o sin ella. Se puede administrar radioterapia después de la cirugía. Puede ser posible extirpar la próstata sin dañar los nervios necesarios para la erección.
• Espera atenta.
• Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta.
• Radioterapia con implante.

 

Cáncer de próstata en estadio III

 

El tratamiento del cáncer de próstata en estadio III puede incluir los siguientes procedimientos:

• Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin ella.
• Terapia hormonal.
• Prostatectomía radical, con linfadenectomía pélvica o sin ella. Se puede administrar radioterapia después de la cirugía.
• Espera cautelosa.
• Radioterapia, terapia hormonal o resección transuretral de la próstata como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas causados por el cáncer.

 

Cáncer de próstata en estadio IV
 

El tratamiento del cáncer de próstata en estadio IV puede incluir los siguientes procedimientos:

• Terapia hormonal.
• Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin ella.
• Radioterapia o resección transuretral de la próstata como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas causados por el cáncer.
• Espera atenta.

 

Opciones de tratamiento para el cáncer de próstata recidivante
 

 

El tratamiento del cáncer de próstata recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:

• Radioterapia.
• Prostatectomía para pacientes inicialmente tratados con radioterapia.
• Terapia hormonal.
• Medicamentos para el dolor, radioterapia externa, radioterapia interna con radioisótopos como estroncio-89, u otros tratamientos como terapia paliativa para reducir el dolor de hueso.

El tipo de cirugía que se puede aplicar en el cáncer de próstata, varía en función del tamaño, de la localización y de la extensión de la enfermedad a ganglios y/o órganos vecinos.

 

La cirugía a nivel de la próstata es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. Asimismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general.

 

Se lleva a cabo mediante una intervención denominada prostatectomía radical. Se realiza como tratamiento definitivo y su objetivo es conseguir la curación del cáncer.

Generalmente, su indicación es, exclusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática.

 

Consiste en la extirpación de la glándula prostática por completo. Además, se extirpan también las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se hará una extirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drenaje a la próstata.

 

Una vez completada la extirpación, la vejiga de la orina y la uretra quedan desconectadas, ya que también se extirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. A continuación, el cirujano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos días.

Tras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, permanecerá hospitalizado durante unos días, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. Lo habitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la herida quirúrgica.

Después de una prostatectomía radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras extirpadas son las que lo producen, prácticamente, en su totalidad.

Actualmente, las técnicas quirúrgicas para practicar una prostatectomía radical son:

• PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA: se llega a la próstata a través del abdomen, realizando una incisión desde el ombligo hasta el pubis. Tras la intervención quedará una cicatriz en dicha zona. Su práctica es la más extendida actualmente.
• PROSTATECTOMÍA RADICAL PERINEAL: en este caso la extirpación de la próstata se hace mediante una incisión practicada en el periné (área existente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los testículos).
• PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos (trocares) a través de los cuales el cirujano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta técnica permite extraer la próstata y vesículas seminales sin dejar herida quirúrgica. Tan sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realizadas para situar los trocares.

La quimioterapia en el cáncer de próstata avanzado se indica en pacientes que no responden o hayan dejado de responder al tratamiento hormonal.

 Tratamiento hormonal
Desde hace años se sabe que el cáncer de próstata es un tumor, en la mayoría de los casos, dependiente de las hormonas y, particularmente, de los andrógenos.
 
Estos son producidos en su mayor parte (90-95%) en los testículos en forma de testosterona y el resto (5-10%) en las glándulas suprarrenales, que se encuentran situadas encima de ambos riñones. Los andrógenos actúan sobre la próstata estimulando la proliferación de las células tumorales.
 
Los tratamientos hormonales se utilizan sobre todo cuando la enfermedad está diseminada o bien como complemento de alguno de los tratamientos locales o en las recaídas que pueden presentarse tras dichos tratamientos.
 
La eficacia del tratamiento hormonal se basa en suprimir la testosterona de la sangre, y por tanto el efecto que esta tiene sobre el cáncer de próstata, lo que ocurre en el 80% de los casos.
 

La supresión de los andrógenos se va a conseguir mediante tratamiento farmacológico (medicamentos) o mediante tratamiento quirúrgico, extirpando los testículos o su tejido productor de testosterona (orquidectomía).
 

• Orquidectomía: generalmente se efectúa una extirpación de la parte interior del testículo donde está el tejido productor de testosterona. Es una intervención sencilla que requiere anestesia y una breve hospitalización que, generalmente, no supera 24 horas. Los efectos hormonales derivados de la orquidectomía son inmediatos produciéndose un descenso eficaz sobre el cáncer de próstata en menos de 24 horas.
  Este tratamiento no es reversible y genera una deprivación de testosterona definitiva.
   
• Tratamiento farmacológico: consiste en obtener la supresión de la testosterona mediante medicamentos (análogos de la LHRH) que actúan sobre la hipófisis consiguiendo que los testículos dejen de producir esta hormona. Esto se logra mediante unas inyecciones que permiten que el efecto dure hasta tres meses, con la consiguiente comodidad, ya que sólo serán necesarias cuatro inyecciones al año. Para evitar la acción de los andrógenos procedentes de la glándula suprarrenal se utilizan los antiandrógenos. En ocasiones, se usan conjuntamente con los análogos de la LHRH conociéndose esta modalidad de tratamiento como bloqueo hormonal completo.
   
  El tratamiento con medicamentos tiene la ventaja de ser reversible, de manera que si aparecen efectos secundarios, se puede suspender volviendo a una situación hormonal igual a la existente antes del tratamiento. Los inconvenientes son que tiene que preocuparse de tomar la medicación con la periodicidad prescrita por el especialista, y que tardan unas semanas en alcanzar su eficacia. Con el tiempo, el tratamiento hormonal puede fracasar al proliferar células que presentan la característica de ser resistentes a las hormonas, produciéndose entonces la progresión de la enfermedad, situación que se conoce como hormonoresistencia.

 
Efectos secundarios
 
Tras la deprivación de andrógenos en la sangre aparecen ciertos efectos secundarios que pueden disminuir la calidad de vida. Entre los más importantes destacan la aparición de impotencia, disminución de la líbido (deseo sexual), aumento de peso, desarrollo discreto de las mamas, debilidad muscular, anemia, osteoporosis y sofocos.

 

(deseo sexual), aumento de peso, desarrollo discreto de las mamas, debilidad muscular, anemia, osteoporosis y sofocos.

¿Es necesario permanecer aislado?

 

En ocasiones, mientras tenga colocados los implantes es necesario que permanezca en una habitación, preparada especialmente para tal fin.

 

El paciente estará controlado, en todo momento, a través de un monitor de televisión por el personal sanitario responsable de su cuidado.
 

 

¿Cuánto dura el tratamiento?

 

La duración del tratamiento dependerá en gran medida del tipo de isótopo que se haya empleado en el implante y de la cantidad de dosis que se quiera administrar en la zona del tumor, pero generalmente oscila entre minutos y días.

 

La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores  que emplea rayos X con altas dosis de irradiación.
Las radiaciones ionizantes poseen la capacidad de destruir las células tumorales en la zona donde son aplicadas. Desde hace tiempo se conoce la sensibilidad del cáncer de próstata a determinadas radiaciones, por lo cual la radioterapia constituye un tratamiento muy eficaz para esta enfermedad.
 
Es un tratamiento local cuyo objetivo es, al igual que la cirugía, conseguir la curación del cáncer. Generalmente, como tratamiento exclusivo está indicado en pacientes con tumores localizados en la próstata. Cuando el tumor está localmente avanzado (tumores que sobrepasan los límites de la próstata) se consigue, en ocasiones, el control tumoral y la mejoría de la calidad de vida.
 
Existen dos modalidades de aplicación de la radioterapia:
 

• Radioterapia externa: consiste en la administración de las radiaciones desde el exterior mediante unos equipos generadores de radiación (aceleradores lineales), que no contactan con el paciente y emiten y proyectan estas sobre la próstata.
• Braquiterapia: la radiación se administra mediante fuentes de material radiactivo colocadas en estrecho contacto con la próstata.

 
Existen dos tipos de braquiterapia en la próstata: implantes permanentes y temporales.

El tratamiento con radioterapia siempre es individualizado, es decir, cada enfermo tendrá su tratamiento específico y distinto al de otro paciente.

Según la finalidad con que se emplee, la radioterapia puede ser curativa o paliativa para aliviar síntomas provocados por el cáncer de próstata tales como el dolor óseo.
 
En los últimos años los avances de la tecnología han permitido mejorar la eficacia de este tratamiento disminuyendo, notablemente, sus efectos secundarios. Con los modernos equipos de radioterapia (conformacional en tres dimensiones y de intensidad modulada) se calcula y administra al tumor la dosis de radiación con gran precisión, minimizando la dosis que reciben los tejidos sanos de alrededor de la próstata.

Planificación del tratamiento con RT:
 
Antes de empezar con el tratamiento propiamente dicho, es preciso realizar una planificación o simulación del mismo. Su finalidad es determinar una serie de parámetros que variarán dependiendo del tipo, de la localización y de la extensión del tumor, así como de las características anatómicas de cada enfermo.

Durante todo el tratamiento, el paciente ha de permanecer inmóvil y mantener la misma postura. Es frecuente, que próximo a la zona del tumor se encuentren determinadas estructuras importantes como la vejiga, el recto, las cabezas femorales, el bulbo peneano, entre otros. Para administrar la radiación con una precisión elevada y evitar que los tejidos sanos que rodean al tumor reciban más dosis de la tolerada, se utilizan sistemas de inmovilización muy precisos para que  permitan la administración de la radiación con gran exactitud.

Habitualmente, para realizar el cálculo de la dosis que va a recibir tanto el tumor como los tejidos sanos de alrededor del mismo, es necesario realizar una tomografía de localización, cuyas imágenes se introducen en la computadora, donde se determina el volumen de tratamiento.

Antes de la realización de la tomografía se determina el sistema de inmovilización más adecuado para cada paciente según la técnica que se vaya a aplicar.

Una vez realizada la planificación, estos sistemas de fijación permiten su reproducción diaria en la sala de tratamiento.
 

¿Dónde se realiza el tratamiento con radioterapia?
 
Las habitaciones donde se realizan los tratamientos de radioterapia externa se llaman salas de radioterapia o búnkeres. Estas habitaciones poseen paredes de hormigón con un gran espesor que proporcionan un aislamiento perfecto impidiendo que la radiación salga fuera de ellas.
 
Mientras dura la sesión de tratamiento el paciente estará solo en el interior de la sala, pero vigilado por el personal especializado a través de un circuito de televisión y un interfono.
 

¿Por qué es necesario acudir todos los días?

Si se administrara toda la dosis de radiación en una única sesión se producirían daños muy serios en los tejidos. Para minimizar estos efectos secundarios, la dosis total de radiación se fracciona, repartiéndose en un número determinado de sesiones y días.

El fraccionamiento estándar consiste en administrar una sesión al día durante cinco días a la semana descansando dos, generalmente sábados y domingos. Para su administración no es necesario estar ingresado, puede acudir al hospital para el tratamiento y una vez finalizado volver a su casa.

 

 

¿Cuánto dura el tratamiento?
 
El tratamiento de radioterapia suele durar entre dos y siete semanas, dependiendo de la dosis que se administre y del número total de sesiones.

Diariamente, cada sesión dura sólo unos minutos (quince aproximadamente). El tiempo real de irradiación dura unos segundos.

Una vez finalizado el tratamiento diario, puede estar en contacto con otras personas, ya que no emite ningún tipo de radiactividad. Sus relaciones sociales, laborales y familiares no tienen por qué verse afectadas mientras dure el tratamiento.
 

Efectos secundarios:

La radioterapia, al mismo tiempo que elimina células enfermas, puede afectar a los tejidos sanos cercanos al área de tratamiento y como consecuencia aparecen efectos secundarios en la zona que ha recibido el tratamiento.

Estos efectos son difíciles de prever con exactitud, ya que dependen de múltiples factores como la zona del organismo donde se realiza el tratamiento, la dosis, el fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona. En algunos casos se producen efectos mínimos, mientras que en otros son más serios y es necesario administrar tratamiento médico para su control..

Es una técnica de tratamiento que consiste en introducir en el interior del organismo isótopos radiactivos. Se pueden implantar de forma temporal o permanente en la zona a tratar.
Con la radioterapia interna se logra administrar altas dosis de radiación a cortas distancias, de tal forma, que llega muy poca dosis a los tejidos sanos circundantes al implante.
 

 

¿Cómo se colocan los implantes?

 

Dependiendo del tipo de implante que se vaya a realizar  es necesario permanecer ingresado en el hospital durante 1 o dos días, en otros casos el paciente podrá irse a su casa el mismo día  tras recibir el tratamiento.  Bajo sedación o anestesia general, se efectuará la colocación de los isótopos radiactivos.

La pérdida involuntaria de la orina puede aparecer tras el tratamiento. Se produce como consecuencia de la proximidad de la próstata al esfínter urinario, el cual durante el procedimiento terapéutico puede verse lesionado, así como  algunas de las estructuras involucradas en la continencia.
 
Esta situación produce un insuficiente funcionamiento de los mecanismos responsables en la retención urinaria y, por consiguiente, la aparición de incontinencia. La edad es un factor de riesgo, de modo que los enfermos de más edad son los que con mayor frecuencia presentan incontinencia postoperatoria.
 
La pérdida de orina puede ser diferente según los casos, distinguiéndose tres tipos:
 

• Urgencia miccional: en esta circunstancia la vejiga se contrae sin haber voluntad de hacerlo, provocando un intenso deseo de orinar que obliga a la micción.
• Incontinencia de esfuerzo: los escapes de orina ocurren cuando se realizan movimientos o ejercicios que aumentan la presión en el abdomen como puede ser al moverse súbitamente, correr, levantarse de una silla, etc.
• Incontinencia total: es la pérdida constante y continua de orina no llegando a realizar micciones, o pocas, debido a que no se llega a almacenar prácticamente orina en la vejiga.

 
Las primeras medidas que se pueden adoptar para mejorar esta situación son la restricción de líquidos y realización de ejercicios que están destinados a fortalecer los músculos del suelo de la pelvis, ayudando a disminuir la incontinencia.
 
Si las pérdidas son cuantiosas y ha transcurrido el tiempo suficiente como para considerar que es una incontinencia establecida, se pueden plantear tratamientos para mejorar o resolver esta.
 

 

Tratamiento de la incontinencia
 

Este tratamiento consiste en intervenciones quirúrgicas que llevan a cabo la inyección de substancias como colágena o silicona a través de la uretra en las proximidades del esfínter, produciendo el cierre parcial de éste.
 
Otra solución más compleja, es la colocación de un esfínter artificial mediante un manguito alrededor de la uretra, que al llenarse de líquido cierra la uretra.
 

 

Dispositivos para la incontinencia urinaria
 

La incontinencia puede variar en su intensidad requiriendo desde el uso de una pequeña gasa de protección, pasando por el empleo de compresas hasta llegar a la necesidad de tener que llevar pañal, con la consiguiente incomodidad y afectación psicológica y social.
 
Actualmente, existen en el mercado una importante variedad de dispositivos adaptados a las distintas necesidades de cada paciente que permiten, de forma discreta y eficaz, paliar las incomodidades y alteraciones de la pérdida de orina proporcionando la posibilidad de seguir llevando una vida normal.
 

• Absorbente masculino: su uso está indicado, principalmente, en aquellos pacientes con incontinencia de goteo. Se trata de una compresa fina y absorbente en forma de bolsa con una gran capacidad de absorción. Este material asegura la retención de toda la humedad sin posibilidad de fuga.

 

• Cooreslect: Se trata de un sistema fabricado con un material sintético sin látex e hipoalergénico, que se adapta al pene como un preservativo, quedando sujeto a él por una tira autoadhesiva, que evita que se mueva y exista pérdida de orina.

 
Existen varias modalidades y tamaños para adaptarse a las distintas necesidades de los pacientes.
 
El colector drena hacia una bolsa de recogida de orina, que mediante unas cintas se fija a la pierna (como si se tratara de un liguero). Es un sistema cómodo y discreto que permite desarrollar la actividad diaria normalmente.

Es la alteración en la capacidad de erección o de su duración, impidiendo o dificultando la actividad sexual. Es una circunstancia que ocurre con cierta frecuencia tras los tratamientos del cáncer de próstata.
 
En los primeros momentos después de conocer el diagnóstico, este aspecto puede pasar a un segundo plano dando prioridad a la curación de la enfermedad. Después del tratamiento, con el paso del tiempo llega a ser una preocupación importante que produce un grado de insatisfacción considerable que altera la calidad de vida. Esto se hace más evidente cuanto más joven es el paciente.
 
Es muy frecuente que tras los tratamientos se produzca una falta de emisión de semen con el orgasmo, esta situación se conoce como orgasmo seco. La satisfacción de la actividad sexual no tiene por qué verse afectada.
 
La disfunción sexual se produce como consecuencia de la lesión o extirpación de los nervios y vasos sanguíneos responsables de la erección en el tratamiento quirúrgico o la radioterapia. Si no se preservan, la práctica totalidad permanecen impotentes. Hay que tener presente que la preservación de los nervios de la erección no se puede hacer en todos los pacientes sometidos a prostatectomía radical.
 
Influyen claramente, la edad y la función sexual previa al tratamiento. Cuanto mayor es la edad en el momento del tratamiento mayores probabilidades hay de perder la función sexual después del mismo. En el caso de tener la potencia sexual alterada antes de la cirugía o radioterapia, esta se va a ver afectada con mayor frecuencia.
 
En el caso de la cirugía, la pérdida de la función sexual prácticamente es inmediata recuperándose lentamente incluso hasta dos años después de la misma. La frecuencia con la que esta capacidad de erección se mantiene o recupera varía con la técnica empleada (entre un 40 y 60% cuando se preservan indemnes los nervios), siendo mayor este porcentaje cuanto menor es la edad del enfermo.
 
En el caso de la radioterapia, la pérdida de la potencia sexual se produce poco a poco después del tratamiento, a medida que las radiaciones hacen su efecto sobre los tejidos.
 
Existen diversos tratamientos mediante los cuales se puede mejorar la potencia sexual consiguiendo una erección que permita desarrollar una actividad sexual para el enfermo y su pareja.
 

• Tratamiento farmacológico: mediante la utilización de medicamentos en forma de pastillas que facilitan las respuestas naturales al estímulo sexual a nivel del pene. Estos tratamientos no son eficaces en todos los enfermos sometidos a tratamiento por cáncer de próstata pero, en muchos de ellos, ayudan a mejorar este aspecto recuperando la calidad de vida alterada por esta circunstancia. 

 

• Dispositivos de vacío: son unos mecanismos mediante los cuales se consigue el relleno del pene con la sangre por succión, alcanzando una turgencia considerable del mismo. Esta se mantiene con la colocación de un anillo constrictor en la base del pene.

 
Tratamiento quirúrgico: son las prótesis de pene. Existen diversos modelos en el mercado con las cuales se consigue una erección implantando unos cilindros en el interior del pene, que permiten obtener una turgencia adecuada para poder mantener una actividad sexual satisfactoria. La colocación requiere una operación que puede presentar complicaciones por la propia intervención o por el fallo en el funcionamiento de alguno de los mecanismos de la prótesis.